La enfermedad arterial coronaria (arteriosclerosis coronaria) es el resultado de un proceso de endurecimiento, en el que materias grasas conocidas como el colesterol y los triglicéridos u otros materiales se depositan en el interior de las arterias coronarias.

Estos depósitos (placas), pueden aparecer incluso cuando los niveles de dichas sustancias en sangre se encuentran dentro de los límites de la normalidad.

Cuando dichos depósitos van creciendo, pueden llegar a interferir el flujo sanguíneo coronario (oclusión coronaria). Si el músculo cardiaco no recibe la cantidad suficiente de sangre oxigenada, seto puede provocar dolor en el pecho, brazo, cuello, mandíbula o espalda, particularmente durante el ejercicio. Este dolor (angina) puede sentirse como una punzada, o como una sensación de opresión, asfixia o indigestión. No obstante, para algunas personas, el bloqueo u oclusión de las arterias coronarias no provoca dolor.

Cuando el flujo sanguíneo hacia un área del corazón resulta rítmicamente bajo, dicha área no recibe suficiente oxígeno (isquemia). Esto puede revertirse mediante un tratamiento que retorne al músculo cardiaco hacia un pleno funcionamiento.

Sin embargo, si este proceso transcurre sin llegar a detectarse, el área isquémica del corazón puede morir. A la muerte de una parte del músculo cardiaco se le llama infarto de miocardio, ataque cardiaco o coronario. Afortunadamente, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad coronaria, puede hacerse antes de que el paciente padezca un infarto de miocardio.

Los médicos aún no han llegado a comprender completamente la causa de la enfermedad coronaria. No obstante diversos estudios han demostrado que existen una serie de factores característicos (factores de riesgo) asociados con un aumento de probabilidades de acumulaciones de placas en las arterias coronarias. Estos factores son:

1. Herencia. Ejemplo: una familia con enfermedad de de historia cardiaca.
2. Sexo y edad.
3. Hipertensión arterial.
4. Diabetes Mellitus.
5. Dieta alta en grasas y colesterol.
6. Tabaquismo.
7. Estress.
8. Falta de ejercicio (vida sedentaria).
9. Obesidad (sobrepeso).

El diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria se hace habitualmente en base a una historia de dolor (angina de pecho) con o sin cambios o manifestaciones electrocardiográficas. En muchos pacientes la enfermedad arterial coronaria se sospecha a causa de la presencia de otros factores de riesgo o gracias a un electrocardiograma de esfuerzo (ergometría) positivo. No obstante, puede existir una enfermedad arterial coronaria severa, incluso sin la presencia de dolor o antecedentes de angina o cambios electrocardiográficos.

La confirmación del diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria se hace mediante el cateterismo de las coronarias o coronariografía. Esta técnica de cateterismo como anteriormente se ha descrito, es el test definitivo para diagnosticar la presencia de una oclusión arterial coronaria.

Es muy importante señalar que no hay una cura o tratamiento definitivo para la insuficiencia coronaria, pero no obstante sí puede ser tratada y paliada. El objetivo del tratamiento es mejorar al máximo el flujo de sangre oxigenada hacia el músculo cardiaco y aliviar los síntomas (angina). Esto puede conseguirse usando métodos no quirúrgicos o mediante la cirugía del bypass aorto coronario.

El diagrama resume el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria:

LOS FACTORES DE RIESGO
(dieta, estres, etc)
(pueden llevar a):
DEPOSITOS DE PLACAS ATEROMATOSAS
EN LAS ARTERIAS CORONARIAS (arterioesclerosis)
(que puede conducir a):
REDUCCION DE LOS SUMINISTROS DE
SANGRE Y REDUCCION DE LOS
SUMINISTROS DE OXIGENO AL MUSCULO
CARDIACO (isquemia/angina)
(lo que puede conducir a):
DESTRUCCION DEL MUSCULO
CARDIACO/MUERTE (infarto)

No existen drogas o fármacos, al menos hasta ahora disponibles, que puedan disolver las placas del interior de las arterias. Sin embargo, existe una gran variedad de medicamentos que pueden actuar sobre el corazón y sobre las arterias coronarias, para permitir que una mayor cantidad de sangre alcance el músculo cardiaco.

Las paredes de los vasos sanguíneos contienen tejido muscular. Algunos medicamentos (vasodilatadores) provocan una relajación de este tejido muscular. Esta relajación aumenta o ensancha el diámetro de las arterias coronarias, lo que produce un aumento del flujo sanguíneo.

Las placas no cambian por la medicación. Los nitritos son un ejemplo de las drogas o medicamentos que expanden las arterias coronarias. Asimismo, puede aumentarse el flujo sanguíneo disminuyendo la frecuencia de los latidos cardiacos.

Esto permite que la sangre disponga de más tiempo para viajar a través de las arterias coronarias enfermas, antes de la siguiente contracción (latido). Algunas de las drogas que realizan esta función, son los betabloqueantes (ejemplo: el Propanolol) y los antagonistas del calcio (ejemplo: el Verapamil y el Diltiazem).

Si una arteria se encuentra muy estrechada, debido a la presencia de una placa ateromatosa, sobre ella puede depositarse en cualquier momento un coágulo de sangre que termine por cerrar la arteria. Esto puede considerarse como una emergencia médica ya que un área del corazón no está recibiendo sangre oxigenada y si ello no es corregido inmediatamente, dicha área del corazón o dicha área del músculo cardiaco puede morir (infarto).

Para corregir esta situación puede usarse una medicación anticoagulante, fibrinolítico, para disolver el coágulo sanguíneo. Una vez que el coágulo se ha disuelto, la sangre oxigenada puede nuevamente viajar al músculo cardiaco. Este tratamiento puede realizarse en la sala de cateterismo cardiaco y a veces en la unidad de cuidados intensivos coronarios.

La dilatación de una arteria mediante un catéter de balón (angioplastia) es otro de los procedimientos que pueden ser efectivos en el tratamiento de algunas placas de las arterias coronarias. Esto puede realizarse solamente o en combinación con los fibrinolíticos u otras drogas. El procedimiento se realiza en la sala de cateterismo cardiaco y es muy similar a la angiografía coronaria, como anteriormente se ha descrito. Para ello, un catéter cuya punta termina en un pequeño balón inflable se inserta en una arteria y se hace llegar hasta la arteria coronaria enferma. Cuando el extremo del catéter alcanza la arteria enferma, se infla el balón contra la placa comprimiéndola contra la pared arterial. A continuación, se desinfla el balón y el catéter se extrae. Este procedimiento, permite un mayor flujo sanguíneo y una mejoría de los síntomas de la enfermedad arterial coronaria.

La operación para la enfermedad coronaria es conocida como el bypass o como cirugía del bypass aorto coronario. Este procedimiento aumenta los suministros de sangre oxigenada al músculo cardiaco mediante un camino o vía alternativa para que la sangre pueda sortear la zona afectada por la enfermedad arterial coronaria. Esto se realiza usando un injerto de otro vaso sanguíneo, que previamente ha sido extirpado y preparado del cuerpo del paciente (habitualmente la vena safena interna). La arteria coronaria afectada u obstruida se deja en su sitio sin tocarse para nada.

Generalmente se realizan dos incisiones para esta operación. Una incisión torácica a través del esternón, gracias a la cual puede llegarse al corazón y realizarse la operación. Y una segunda incisión que se realiza en la pierna y que puede extenderse desde el tobillo a la ingle. De esta incisión, el cirujano extrae el segmento de vena (vena safena interna) que pueda necesitar como injerto. En algunos casos, el injerto se extrae de la arteria mamaria interna, desde el interior de la pared torácica. La extracción de estos vasos, que se utilizan como injertos bien desde la pierna o desde el tórax, no afecta para nada las zonas que son regadas por los mismos, ya que existen muchos otros vasos colaterales que pueden encargarse de dicha misión.

Una vez extraída la vena, se divide en varias secciones que serán usadas como bypass o "puentes" para las zonas enfermas cardiacas. El bypass se realiza mediante la sutura de un extremo del nuevo vaso por un lado en la arteria aorta (la principal arteria encargada de transportar sangre oxigenada fuera del corazón) y el otro extremo, en la arteria coronaria, pero distalmente o más abajo del punto donde se encuentra la placa, la obstrucción o el estrechamiento de la misma.

El nuevo vaso o injerto bypasado transporta sangre oxigenada al área cardiaca que anteriormente recibía muy poca cantidad de sangre. De esta manera pueden realizarse desde uno hasta muchos injertos o puentes aortocoronarios, tantos como sean necesarios y técnicamente factibles.

Tras la cirugía, se procede al cierre del esternón, mediante unos hilos o alambres de acero inoxidable, que no afectarán para nada a los tejidos adyacentes. Estos alambres permanecerán en su situación permanentemente. Asimismo, se cerrarán varios planos de sutura, con el objeto de cerrar ambas incisiones. Dichas suturas, se realizan con materiales especiales que se disuelven y reabsorben meses después, sin necesidad de extraer punto alguno.

RIESGOS

Nuestro equipo de cirugía cardiovascular ha realizado varios miles de intervenciones de cirugía coronaria o bypass aorto coronario, con un promedio de un 10 a un 15% de obstrucción precoz de los injertos, poco después de la cirugía. La obstrucción de un injerto habitualmente se debe a la trombosis del mismo. Si la arteria coronaria, a la que ha sido anastomosada o suturada la vena que hace de injerto, es suficientemente ancha y no presenta obstrucciones por debajo, entonces la sangre fluirá a una alta velocidad y las probabilidades de obstrucción del injerto se reducen a un 5%.

Tras la intervención se le administrarán antiagregantes plaquetarios, es decir, una medicación diseñada con el objeto de evitar o reducir la capacidad adherente de las plaquetas al nuevo injerto y evitar con ello la trombosis del mismo. No obstante si ocurre la oclusión del injerto aorto coronario, suele ser dentro de los tres primeros meses, tras la cirugía. Habitualmente no supone un gran problema, ya que la situación vuelve a ser igual que antes de la operación, circulando la sangre a través de la arteria coronaria enferma en la medida que las lesiones lo permitan. Por otra parte, la sangre puede alcanzar la zona enferma a través de pequeños vasos colaterales o gracias a otros injertos.

Por lo general, la oclusión de un injerto no se acompaña de síntomas o si acaso de un pequeño episodio de dolor. Cuando se trata de la oclusión de un gran injerto puede provocar un infarto. No obstante, si persiste el dolor o reaparecen los cuadros de angina de pecho, puede ser necesaria una nueva coronariografía para evaluar objetivamente la situación e incluso plantear una nueva intervención de revascularización de miocardio. El riesgo de muerte por esta cirugía es habitualmente menor de un 2%. Si, como en algunos casos, este riesgo es superior, se le explicarán detalladamente todas las razones.

En la mayoría de los tipos de cirugía cardiaca es necesario parar el corazón temporalmente y vaciarlo completamente de sangre con el objeto de poder operar en él.

La máquina corazón-pulmón se utiliza para que realice el trabajo del corazón y de los pulmones, mientras estos están parados. Dicha máquina trabaja de la siguiente manera: un extremo de un tubo de goma se inserta en su aurícula derecha, es decir, en la cámara cardiaca que recoge y contiene la sangre sin oxígeno (azul). El otro extremo del tubo de goma es conectado a la máquina. Cuando la máquina se pone en marcha, la sangre venosa fluye hacia la misma en lugar de hacerlo hacia el corazón encargándose de oxigenarla convenientemente (sangre roja) y bombearla nuevamente a través de un segundo tubo de goma que se inserta en la aorta hacia el resto del organismo.

EL BALON INTRAAORTICO DE CONTRAPULSACION

El balón intraaórtico de contrapulsación se usa raramente, generalmente en aquellos pacientes cuyo corazón es demasiado débil para bombear una cantidad suficiente de sangre.

Este aparato se coloca en la aorta, bien directamente o generalmente a través de una arteria en la pierna (ingle). El balón se infla después de cada contracción cardiaca o latido, suministrando una acción bombeo extra para propulsar sangre dentro de las arterias coronarias. Asimismo reduce el trabajo cardiaco y alivia el dolor provocado por un aporte insuficiente de oxígeno al músculo cardiaco (angina de pecho). Para algunos pacientes con valvulopatías, este aparato permite una función cardiaca más eficiente. Puede ser usado, además para ayudar a un corazón débil que está fracasando tras un ataque cardiaco.

ASISTENCIA CIRCULATORIA

Los sistemas de soporte o asistencia mono o bi-ventricular proporcionan una ayuda cardiaca y restauran la hemodinámica, la función cardiaca, en aquellos pacientes que padecen una severa insuficiencia cardiaca, rebeldes a los tratamientos convencionales. En general, estos corazones artificiales externos se componen de una consola, unos sistemas de bombeo y de unas cánulas que los conectan con el propio corazón del paciente. Se trata de proporcionar una asistencia circulatoria transitoria para soportar la circulación, restaurar la hemodinámica y contribuir a la recuperación miocárdica. Está indicado:

- Para el tratamiento del fallo ventricular tras una inter- vención con bomba de circulación extracorpórea: no siendo capaz el corazón de tomar el relevo.
- En casos de miocardiopatías y miocarditis aguda.
- Shock cardiogénico tras infarto de miocardio agudo.
- Rechazo de un corazón transplantado y como "puen-te" de espera a un transplante cardiaco.

RECATETERISMO

Tras la cirugía es importante conocer como están funcionando los injertos aortocoronarios colocados, particularmente cuando se ha puesto un injerto o puente en una arteria coronaria totalmente ocluida. Por esta razón se les anima a todos los pacientes para que vengan a revisión y se les realice anualmente una ergometría o electrocardiograma de esfuerzo. Un test mucho más definitivo es un cateterismo cardiaco de control, tras la intervención, que nos permite, además, visualizar si ha progresado la enfermedad coronaria y si ha habido algún cambio en la función del ventrículo izquierdo, tras la cirugía.

Otra indicación para el recateterismo es para aquellos pacientes fuertemente dependientes de los injertos colocados.

En cualquier caso, la decisión siempre será libre y corresponderá al propio paciente.

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