Como recordará de la Sección 1. EL CORAZON NORMAL Y LA CIRCULACION   SANGUINEA, su corazón tiene cuatro válvulas: tricúspide, pulmonar, mitral y aórtica. Dichas válvulas aseguran que la sangre fluya a través del corazón y sus pulmones en una sola dirección. Cada válvula cardiaca consiste en dos o tres valvas o velos (cúspides) relativamente finas, flexibles, que abren y cierran para regular el flujo sanguíneo.

Las valvulopatías o enfermedades de las válvulas cardiacas pueden resultar de una gran variedad de circunstancias como: infecciones, calcificaciones, anomalías congénitas y traumas. Suelen ocurrir más a menudo en la válvula mitral o en la aórtica.

La enfermedad valvular aórtica habitualmente resulta a causa de la acumulación de los depósitos de calcio (calcificación) en una válvula que ha estado ligeramente deformada desde el nacimiento. El calcio es un mineral transportado en su sangre. A medida que el calcio va acumulándose en la válvula, ésta va haciéndose más gruesa y rígida. Cuando la válvula se queda completamente rígida y pierde su movilidad ya no abre completamente, reduciendo el flujo sanguíneo. A esto se le llama estenosis aórtica. Pero las válvulas cardiacas pueden asimismo dilatarse y sus velos flotar, perdiendo su habilidad para cerrar completamente y coaptar (insuficiencia). Cuando esto ocurre, la sangre refluye hacia atrás, a través de la válvula en dirección errónea.

El diagnóstico preliminar de una valvulopatía se hace en base a unos síntomas comunes, como:

1. Disnea (asfixia) durante la noche o con esfuerzos mo-derados.
2. Hinchazón de los pies y manos.
3. Mareos.
4. Palpitaciones

Durante la exploración física su médico puede encontrar un sonido anormal en su corazón (soplo), así como una silueta cardiaca aumentada de tamaño en la radiografía de tórax. Con la ecocardiografía, eco/doppler color, se obtiene una información precisa del estado y funcionamiento de las válvulas y cámaras cardiacas, haciendo innecesario la mayoría de las veces el cateterismo.

El diagnóstico se confirma gracias al cateterismo cardiaco. Este último mostrará al médico qué válvula o válvulas están funcionando mal, si son estenóticas o insuficientes, cómo funciona el músculo cardiaco y si las arterias coronarias son normales.

La operación para una enfermedad valvular abarca desde la reparación de la misma hasta la sustitución por una prótesis valvular. La reparación puede acometerse en dos casos:

1. Cuando el anillo de la válvula se ha debilitado y dilatado, pudiéndose corregir la insuficiencia valvular gracias a la implantación de un anillo constrictor.

2. Cuando la apertura valvular es muy estrecha (válvula estenótica) puede intentarse con un bisturí separa las valvas de la válvula y ensanchar la apertura.

Si no puede repararse la válvula enferma, se extrae y sustituye por una prótesis o válvula artificial.

Básicamente hay dos clases de prótesis valvulares:

1. Válvulas mecánicas: están completamente construi-das por el hombre mediante materiales artificiales. Existen varios diseños siendo el más comúnmente usado aquel que dispone de un disco oscilante que abre y cierra.

La incisión operatoria se hace en el pecho, a través del esternón. Cuando la cirugía se ha terminado, la herida se cierra usando unos hilos de alambre para el cierre del esternón que quedan permanentemente, y posteriormente una sutura especial para unir los planos musculares y la piel, que se reabsorbe sola y no necesita quitarse.

En la mayoría de los casos se siente una marcada mejoría tras la sustitución valvular. Sin embargo, siempre hay la posibilidad de que una válvula artificial pueda fallar. El fallo valvular generalmente se tolera bien por el paciente si se detecta pronto y antes de que la válvula fracase por completo. Por esta razón se anima a los pacientes para que se revisen periódicamente mediante ecografías de control y en algunos casos para que se hagan un nuevo cateterismo cardiaco de control.

La duración de una válvula artificial biológica oscila alrededor de los 10 años. No obstante, en algunos pacientes han funcionado correctamente durante 15 años o más. Algunos pacientes, particularmente aquellos que son jóvenes, pueden necesitar una segunda sustitución valvular posteriormente. El riesgo de morir durante esta cirugía, o en los primeros dos años después de la intervención, es aproximadamente de un 2 a un 10%. En algunos casos este riesgo es superior. Si ello es así, le serán explicadas las razones completamente.

Como receptor de una válvula biológica, necesitará tratamiento con anticoagulantes (Aldocumar, Sintrón), durante tres o cuatro meses tras la cirugía y posteriormente continuará con antiagregantes plaquetarios (Aspirina, Disgren), indefinidamente.

Algunos pacientes, particularmente aquellos que llevan una válvula mecánica, necesitarán anticoagulación con dicumarínicos (Aldocumar) durante un período indefinido de tiempo. Los anticoagulantes deprimen la tendencia de la sangre a formar coágulos sobre la válvula artificial y aunque no garantiza la prevención de coágulos sanguíneos, sí reduce substancialmente la incidencia de este problema.

Si Ud. está tomando anticoagulantes observe si tiene signos de sangrado, notifique a su médico si observa heces oscuras, sangre en su orina, sangrado con facilidad por la nariz o al cepillarse los dientes. No tome aspirina o medicación que lleve aspirina (ejemplo: couldina) ya que aumentan los efectos de los dicumarínicos (anticoagulantes). En caso de molestias dolorosas, puede tomar analgésicos como el Nolotil, Tylenol. Si necesita ir al dentista adviértale que está tomando anticoagulantes, ya que puede que quiera suspenderlos temporalmente. El abuso de bebidas alcohólicas aumentará asimismo los efectos de los dicumarínicos.

Durante las primeras semanas, será necesario controlar los niveles de anticoagulación de su sangre, mediante un estudio de anticoagulación (tiempo de Protrombina). Posteriormente se hará una vez al mes según prescripción del Servicio de Hematología. Esto nos permitirá ajustar adecuadamente las dosis necesarias de Aldocumar.

La importancia de dichos controles es extraordinaria, ya que la mayoría de las complicaciones ocurren cuando los dicumarínicos están descontrolados.

EL USO DE ESTA MEDICACION DEBE SER ESTRICTAMENTE SUPERVISADA POR EL SERVICIO DE HEMATOLOGIA

ENDOCARDITIS BACTERIANA

 Es una infección que afecta a la membrana interior del corazón. Las personas que tienen válvulas anormales o que han tenido una reparación o sustitución valvular, son los más susceptibles a padecerla y necesitan un tratamiento profiláctico. El único modo de prevenir esta infección es tomando antibióticos antes de cualquier manipulación dental, cirugía u otros procedimientos invasivos (angiografía).

La endocarditis bacteriana puede, asimismo, resultar o estar causada por infecciones en otras partes del organismo, como neumonías, infecciones de riñón, vejiga, abscesos, apendicitis, etc. Por ello, los pacientes que hayan tenido una reparación o sustitución valvular y que padezcan una infección, deberán ser tratados con antibióticos para dicha infección, así como para prevenir la endocarditis.

DEBATE SOBRE LAS VALVULAS CARDIACAS: ¿BIOLOGICA O MECANICA?

En nuestro país y en nuestro medio aproximadamente el 60% de los pacientes tienen problemas valvulares. Muchas de las válvulas pueden ser reparadas, particularmente en niños y jóvenes adultos. No obstante, en muchos casos el cirujano se enfrenta con el problema de sustituir la válvula dañada por una prótesis. Desde el advenimiento de las primeras válvulas biológicas, que se obtenían de los cerdos en los mataderos, siempre ha existido la polémica sobre qué válvula, si las biológicas o las mecánicas, es mejor.

¿CUANTAS CLASES DE VALVULAS HAY?

Actualmente existen tres válvulas biológicas diferentes y aproximadamente seis clases de válvulas mecánicas disponibles. En general, disponemos de la mayoría de ellas. Habitualmente la elección de qué válvula usar en cada caso, depende del cirujano. No obstante, la opinión del paciente, de su médico de cabecera y de su cardiólogo influyen notablemente en esta decisión.

¿CUALES SON LAS DIFERENCIAS MAS IMPORTANTES ENTRE LAS VALVULAS BIOLOGICAS Y LAS MECANICAS?

Las válvulas biológicas son más compatibles con el cuerpo humano y presentan menos problemas relacionados con la coagulación sanguínea. Las válvulas mecánicas tienen el récord de durabilidad, de manera que no suelen disfuncionar o estropearse a lo largo del resto de la vida del paciente. Las válvulas mecánicas necesitan, por lo general, tratamiento con anticoagulantes indefinida-mente. Las válvulas biológicas no necesitan o no requieren anticoagulantes pasados los tres primeros meses de la intervención, pero hay que estar preparados para reemplazarlas en una segunda intervención en caso de rotura.

¿CUAL ES EL RIESGO DE COMPLICACIONES TROMBOEM-BOLICAS CON UNA PROTESIS VALVULAR?

Aproximadamente del 2 al 5% de los pacientes año, operados con una válvula protésica que están tomando anticoagulan-tes presentan problemas de trombosis o hemorragia por sangrado a causa de los anticoagulantes. Esto significa que en un paciente, seguido postoperatoriamente durante 10 años, podría anticiparse un riesgo de un 20 a un 50% de tener una complicación. Aproximadamente el 10% de dichas complicaciones son fatales o dejan secuelas permanentes.

¿QUE SIGNIFICA ESTO EN COMPARACION CON LA FRECUENCIA DE FALLOS EN LAS VALVULAS BIOLOGICAS?

Desgraciadamente aún no disponemos de información veraz acerca de la durabilidad de las válvulas biológicas. Durante algunos años, se han comunicado entre un 10 y un 15% de tasa de fallos. Más importante aún, es saber si el porcentaje de fallos aumenta astronómicamente a los 10 ó 15 años después de la cirugía o permanece en un nivel relativamente razonable. Actualmente no disponemos de medios para predecirlo. Sin embargo, hay médicos que opinan que las válvulas biológicas implantadas en la década de los 80 tendrán una expectativa de vida o duración substancialmente mayor que las válvulas implantadas en los 70.

¿QUE CLASE DE VALVULA PREFIERE EL CIRUJANO?

Los fabricantes de válvulas comunican que ambas clases de válvulas se usan en prácticamente igual cantidad en EE.UU

¿CUANTAS CLASES DIFERENTES DE VALVULAS HAY?

Las válvulas mecánicas están enteramente construidas por el hombre, mediante materiales artificiales sintéticos. Los primeros modelos consistían en una bola metálica o de goma de silastic que flotaba en una jaula. Posteriormente se desarrollaron modelos que disponen de un disco oscilante que abre y cierra en respuesta a la acción bombeadora del corazón. Más recientemente aparecieron las válvulas bivalvas o con dos hojuelas semicirculares, ofreciendo flujos centrales y con mejores gradientes de presión. El objetivo era desarrollar una válvula que provocara la mínima cantidad de turbulencias de la sangre circulante, imitando lo más posible el funcionamiento de las propias válvulas cardiacas. Además las válvulas tienen que ser biocompatibles y muy duraderas. 

¿HAY OTRAS CLASES DE VALVULAS BIOLOGICAS DISPONIBLES QUE NO SEAN DE CERDO? 

Muchos cirujanos aún usan válvulas biológicas humanas extraídas de personas jóvenes que han sufrido un accidente. Estas fueron las primeras válvulas biológicas implantadas y ciertamente poseen el récord de duración. Si se podía trasplantar inmediatamente una válvula cardiaca del donante al receptor, los resultados a largo plazo eran excelentes. No obstante, era bastante inusual disponer del donante y receptor al mismo tiempo. La necesidad de encontrar una forma de conservar las válvulas del donante durante mucho tiempo sin perder la viabilidad de las células, ha hecho que dispongamos actualmente de los homoinjertos criopreservados. Asimismo, existe una válvula fabricada del saco que envuelve el corazón o pericardio de las vacas (pericardio bovino). Esta válvula no es una verdadera válvula biológica o anatómica y se consigue a través de finos cortes en forma de láminas de tejido, que posteriormente se modelan con la forma de una válvula, similar a una válvula natural. En este momento no hay evidencia concluyente de que una clase sea superior a otra.

¿POR QUE RAZON UN PACIENTE ELEGIRIA UNA VALVULA SOBRE OTRA?