The O'Brien-Angell stentiess bioprosthesis. Early results.

From: Dr. Enrique Pérez Duarte, M.D, CMCV
Category: CMCV Article
Date: 27/05/99
Time: 7:27:56 PM
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Cir. Cardiov. 1996; 3; 2: 44-49 Biopro@tesis sin soporte O'Brien-Angell. Primeros resultados Desde septiembre de 1991 a noviembre de 1995, hemos implantado 30 bioprótesis porcina sin soporte de O'Brien-Angell en 30 pacientes (Bravo Cardiovascular Modelo 300). 24 pacientes con valvulopatía aórtica aislada (80%) y 6 pacientes con otras patologías cardíacas asociadas (20%). La edad media de los 1 9 hombres y 1 1 mujeres ha sido de 55,9 años. El 57% de los pacientes estaba en edades superiores a los 60 años y el 76% se encontraban preoperatoriamente en grado evolutivo 111 de la NYHA. Con la técnica de la sutura continua simple, los tiempos de clampaje aórtico de implantes aórticos aislados han alcanzado una media de 60'. La función valvular fue evaluada ecocardiográficamente. El gradiente medio postoperatorio encontrado osciló entre 5 y 11 mghg. Los gradientes pico y medio evidencian una reducción significativa cuando se les compara con las bioprótesis soportadas. Un solo paciente precisó reintervención debido a una regurgitación perivalvular significativa como consecuencia de una sutura algo floja. Hemos tenido 2 muertes hospitalarias, una debida a endocarditis activa y la otra el resultado de SIDA y endocarditis. En ningún caso se ha evidenciado relación casual entre las prótesis y el existus. Los excelentes resultados hemodinámicos, comparables a una válvula aórtica nativa, deje de ser confirmadas mediante evaluación a largo plazo. Palabras clave: Bioprótesis porcina aórtica sin soporte. Correspondencia: Dr. Enrique Pérez Duarte. Hospital Universitario Virgen de la Macarena de Sevilla. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Avda. Dr. Fedriani, s/n. Sevilla 41071 Duarte J.M. Barquero, F.G. Corrales, M.A. Gómez, J.J. Triviño, J.M. Contreras, J,I. Font, L.M. Pastor, C. Infantes The O'Brien-Angell stentiess bioprosthesis. Early results. From September 1991 to November 1995, the O'Brien-Angell stentiess porcine xenograft (Bravo Cardiovascular Model 300) was used for aortic valve replacement in 30 patients. Patient population is represented by 24 patients with isolated aortic valve disease (80%) and 6 patients with associated cardiac lessions (20%). The mean age of 19 men and 11 women was 55.9. 57% of the patients were above 60 years of age and 76% were in Ill NYHA class. With the recommended supra annular single running suture technique, aortic cross-clamp time in isolated proceduce has reached a mean time of 60'. Valve function was evaluated by echocardiography. Mean pressure gradients ranged from 5 to 11 mmhg postoperatively. The peak and mean systolic gradients decreased significantly when compared with the stended Porcine Aortic valve bioprosthesis. One valve was explanted because perivalvular leaks due to slack prolene 410 suture. Two early deaths ocurred, one the result of infective endocarditis and the other the result of rnyocardial infarction. Three late deaths ocurred, two because active endocarditis and one: the result of AIDS and endocarditis, but non(. related to the valve have ocurred. The excellent hemodynamic profile, resembling native aortic valve function, is impressive and has to be confirmed by long term evaluation. Key words: Stentiess aortic porcine bloprosthesis. INTRODUCCIÓN La durabilidad de las bioprótesis está afectada por factores biológicos y mecánicosl,2 . El estrés mecánico debido a la rigidez del anillo de soporte es un determinante importante de fallo valvular3.4. Progresivamente, los anillos de la bioprótesis se han hecho más flexibles, para absorber el estrés mecánico soportado por los velos valvulares5. Sin embargo, la raíz aórtica es probablemente el mejor soporte y el más flexible para una válvula aórtica6. Los homoinjertos sin soporte tienen mejores resultados cuando se les compara con los soportados7. Por ello, la hipótesis de que una bioprótesis sin soporte debe durar más que una soportada. En un intento de aumentar la durabilidad de las bioprótesis, se ha desarrollado este modelo de injerto libre sin soporte, completamente flexible. Un renovado interés se ha desarrollado en las bioprótesis porcinas no soportadas. Comparadas con los xenoinjertos convencionales, las válvulas no soportadas se adaptan mejor y deben demostrar mejoras hemodinámicas8,9. Se espera asimismo que ofrezcan características mecánicas que aumenten la longevidad de las mismas. A pesar de las potenciales ventajas, muchas cuestiones persisten aún en la duda, en el debate. 1º ¿Se trata de una válvula adecuada para todos los casos? 2º ¿Se trata de una operación larga o el procedimiento del implante alarga la intervención excesivamente? 3º ¿Es la técnica de sutura simple y continua, segura y eficiente? 4º ¿Cuáles son los gradientes e incidencias de regurgitación? 5º Debe el cirujano tener una experiencia previa en el implante de homoinjertos. Esta comunicación con los resultados de nuestros primeros 30 pacientes puede ayudar en algunas respuestas.

MATERIAL Y MÉTODOS La válvula El xenoinjerto bravo cardiovascular, Modelo 300 (O'Brian-Angell) es un diseño compuesto y construido con la valva no coronaría, obtenida de tres válvulas aórticas de cerdo. Las valvas son cuidadosamente extraídas o resecadas de válvulas previamente fijadas en glutaraldehído a muy baja presión. Las valvas no coronarías extraídas, son clasificadas y homologadas en tamaño y simetría para asegurar una apertura sincronizada y proporcionar una perfecta coaptación. El set o conjunto de tres valvas no coronarías, previamente clasificadas, se suturan juntas a lo largo de los bordes libres de la pared aórtica, hasta configurar la bioprótesis10.

Los pacientes Desde septiembre de 1991 a noviembre de 1995, hemos implantado 30 bioprótesis en 30 pacientes con valvulopatía aórtica, de ellas 24 aisladas (80%) y 6 asociadas a otras cardiopatías (20%). 19 varones (63,3%) y 11 mujeres (36,6%), en edades comprendidas de 17 a 76 años (media 55,9), encontrándose el 57% en edades superiores a los 60 años. El 76% se encontraban preoperativamente en grado evolutivo III de la NYHA y el 7,6% respectivamente en grados IV, II y I. No ha habido una selección estricta de los pacientes. Sólo hemos tratado de que se implantase en pacientes preferentemente mayores de 60 años, que es nuestra edad límite, a partir de la cual aconsejamos a nuestros pacientes una bioprótesis, salvo en aquellos pacientes más jóvenes y que, por expreso deseo personal, hubieran preferido una válvula biológica. Que tuvieran una anatomía valvular aórtica adecuada, es decir la anatomía normal tricúspide de la válvula aórtica nativa y una buena simetría de los velos valvulares y sus comisuras y que la propia pared aórtica no estuviera calcificada y fuera de buena calidad. Aunque pensamos que una válvula bicúspide no supone una contraindicación para el implante de este tipo de válvulas. Por último, aceptación del paciente, previa información detallada al tratarse de una válvula en evaluación de ensayo clínico. Los grupos diagnósticos pueden agruparse en: 12 insuficiencias aórticas puras 5 endocarditis (1 VIH+) 1 cirugía coronaría asociada 1 EM (SVM) 11 estenosis aórticas puras 10 calcificadas 1 cirugía coronaría asociada 1 parche de ampliación de la aorta 6 dobles lesiones aórticas 4 calcificadas 1 EM (CM) 1 disfunción de bioprótesis mitral y aórtica post-endocarditis rebelde (SVM más SVA).

Técnica operatoria Todas las operaciones se realizarán en hipoter-mía, manteniendo una temperatura central de 28 OC. Al principio, la protección miocárdica se realizó mediante perfusión anterógrada de cardioplegia a través de las arterias coronarías de 700 a 1.000 ml y adicionalmente 300 ml cada 20 minutos. Asimismo se usó el baño pericárdico con suero frío a 4 ºC. Posteriormente, hemos completado la protección miocárdica mediante la perfusión retrógrada, vía seno coronario. - Cristaloide oxigenada por vía anterógrada en 8 casos (26,6%). - Hemática anterógrada en 2 pacientes (6,6%). - Hemática anterógrada con reperfusión en 14 pacientes (46,6%). - Hemática anterógrada y retrógrada con reperfusión en 6 pacientes (20%). Antes de desclampar la aorta, se perfundió o se usó una reperfusión con sangre caliente por vía anterógrada o retrógrada, según se hubiera usado previamente el seno coronario o no, a razón de 200 ml por minuto durante 5 minutos, obteniéndose una cardioversión espontánea en la mayoría de los casos. La aortotomía es amplia, oblicua y se extiende hasta la valva no coronaría. Tras la resección de la válvula aórtica y la descalcificación del anillo, se mide el orificio aórtico con un tallo de Hegar, eligiéndose una prótesis de 2 mm más grande. Puede usarse un medidor cualquiera del diámetro transanular, eligiéndose un xenoinjerto un tamaño más grande, para la técnica supraanular. Este método se considera un paso importante con objeto de conseguir una máxima coaptación de los velos valvulares. Se lava en suero salino, al igual que cualquier otra bioprótesis. A continuación se baja la válvula contra el anillo aórtico, posicionando correctamente las tres comisuras. La correspondencia entre el anillo del paciente y el área de sutura de la prótesis se hace obvia. Se emplean tres suturas, iniciadas en el centro de cada valva del anillo del paciente, de manera que la aguja salga en la pared supraanular de cada velo o seno . La exacta colocación de estas tres primeras suturas se considera como la parte más importante de la técnica de implantación. Deben estar exactamente equidistante una de otra . Se empieza, normalmente, dando un punto siempre en el centro de la valva coronaria derecha y se pasa por la zona equivalente de la bioprótesis. A continuación se hace lo mismo con la valva coronaria izquierda, y por último la valva no coronaria con prolene 3/O. Una vez que se han dado las tres suturas, se baja el xenoinjerto al anillo en una posición supraanular y se anuda cada una de ellas, dejando igual longitud de hilo en cada mitad. A continuación se continua con cada mitad, mediante una sutura continua simple supraanular hacia la parte superior de cada comisura terminándose y anudándose los extremos por fuera de la aorta . Con objeto de conseguir una implantación supraanular, la aguja entra a través del anillo del paciente, más que por debajo de él y sale 3-4 mm en el seno aórtico. La sutura se lleva normalmente, pasando la aguja primeramente a través del xenoinjerto y después por el anillo.

Tamaños valvulares El anillo aórtico se mide con un tallo de Hegar y se elige una válvula de 1 a 2 mm mayor. En nuestra serie la mayoría de los tamaños valvulares fueron 23, 25 y 27, repartiéndose de la siguiente manera: nº 29 4pacientes (13,3%) nº 27 1 1 " (36,6%) nº 25 7 " (23,3%) nº 23 8 " (26,6%)

¿Se alarga la operación excesivamente? Existe el convencimiento de que al usar una bioprótesis no soportada y tratarse de una técnica más artesanal, puede prolongarse el tiempo de camplaje aórtico y CEC hasta unos límites que puede exponerse a daño miocárdico, sobre todo en procedimientos combinados. Con la técnica de la sutura continua simple, los tiempos de clampaje aórtico de implantes aórticos aislados han oscilado desde 105' a 40' con una media de 60'; pasando a una media de 86' para los procedimientos combinados. Esto puede incluir cardioplegia anterógrada a través de los ostios coronarios, la resección de la válvula, una meticulosa descalcificación del anillo del paciente, medición, insertar la prótesis, cierre de la aortotomía y 5 minutos de reper-fusión con sangre caliente antes de desclampar. En realidad, el débito de tiempo exclusivo para implantar la válvula suele ser inferior a los 30 minutos. Por tanto los tiempos de clampaje se han mantenido dentro de lo que podemos considerar como un rango seguro. La técnica de la sutura continua simplifica la implantación y reduce el tiempo de isquemia.

Gradientes postoperatorios Los parámetros hemodinámicos determinados tradicionalmente por cateterismo cardíaco, han sido determinados en el presente estudio por eco-Doppler color, ya que esta técnica ha demostrado su capacidad para llevar a cabo la valoración de gradientes, área y regurgitación valvular con la suficiente fiabilidad y falta de agresividad. Por ello, a todos los pacientes supervivientes se les practicó estudio ecocardiográfico, pasados los tres primeros meses, tras la intervención, valorándose los gradientes pico y medio, presencia y grado de regurgitación protésica y la función ventricular izquierda. La técnica empleada para el estudio estructural de las prótesis fue la TM y 2D, siendo el eje corto paraesternal la más idónea para la mejor visualización de las cúspides aórticas. Para el estudio de los flujos y los parámetros que de él se derivan, el Doppler pulsado, continuo y color fueron las técni-

TABLAI. BIOPRÓTESIS SIN SOPORTE O’BRIEN-ANGELL. PRIMEROS RESULTADOS Valoración hemodinámica prótesis aórticas Gradientes Tamaños Pico Media Medio Media -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23 1 fuga periprotésica 12-22 15,6 5-11 7 ligera -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25 14-35 16,6 5-9 7,6 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27 1 fuga periprotésica 14-30 16,6 6-10 7,6 moderada -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 29 1 ligera regurgitación 14-17 15,3 7-9 7,6 central -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Servicio Cirugía Cardiovascular. H.U. Virgen Macarena. Sevilla. cas empleadas, ya que es aceptado que el parámetro más fiable que expresa la obstrucción es el gradiente transvalvular. Empleando la ecuación modificada de Bernoulli, el registro con Doppler continuo nos indicó los gradientes de presión transprotésicos. En la tabla I se recoge los rangos de los gradientes pico y medio con sus respectivas medias para cada tamaño valvular y en la tabla II se comparan con los correspondientes gradientes de las bioprótesis soportadas convencionales de Angell-Duran, evidenciándose una reducción significativa de los gradientes en las bioprótesis sin soporte.

TABLA II. BIOPRÓTESIS SIN SOPORTE O-BRIEN-ANGELL. PRIMEROS RESULTADOS

Valoración hemodinámica prótesis aórticas -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Gradientes Tamaños Pico Medio Pico Medio -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23 36 17 15,6 7 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25 30 14 16,6 7,6 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27 23 10 16,6 7,6 Servicio Cirugía Cardiovascular. H.U. Virgen Macarena. Sevilla.

RESULTADOS Un solo paciente presentó una regurgitación significativa, 2 años después del implante, por fuga perivalvular de uno de los velos, probablemente debido a que en un principio no se anudaban los puntos de inicio de cada sutura, precisando la reintervención quirúrgica y permitiéndonos apreciar la excelente endotelización e integración de la válvula en el huésped, simulando una válvula nativa. En un paciente de 63 años de edad, con antecedentes de HTA y diabetes mellitus y angor, sin coronariografía previa, se apreció en el postoperatorio un IAM apical, sin repercusiones hemodinámicas. Cinco pacientes han fallecido (1 6,6%), 2 de muerte hospitalaria (6,6%); el primero con 66 años de edad y antecedentes de dos intervenciones previas por endocarditis (Streptococus phyogenes) sobre válvulas mitral y aórtica, falleciendo por fallo multiorganico. El otro paciente de 65 años de edad, con antecedentes de diverticulosis generalizada, que fallece por IAM anterior y shock cardiogénico. Tres casos de muerte tardía (10%), el primer paciente de 58 años de edad, al que se le realizaron dos injertos aortocoronarios a la DA y dcha. además de la O'Brien aórtica y que falleció tres meses después por endocarditis por fiebre Q e infarto cerebral izquierdo. El segundo paciente, de 31 años de edad, endocarditis aórtica, sida e insuficiencia aórtica severa, que fallece como consecuencia de su inmunodeficiencia. Y el último paciente, de 53 años de edad, con antecedentes de endocarditis sobre válvula aórtica. En ningún caso se ha podido evidenciar relación causal entre la prótesis y el exitus. Ausencia de fallos estructurales protésicos. La valoración clínica de los enfermos revisados, entrevistados y valorados ecocardiográficamente ha demostrado la excelente calidad de vida de los pacientes. Tanto por la capacidad funcional, como por el hecho de no requerir anticoagulación y los controles hematológicos periódicos que ello conlleva.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Desde 1967-1969, 129 pacientes recibieron la primera generación de xenoinjertos porcinos no soportados ideados por el Dr. Mark O'Brien en Brisbane (Australia). Aquellas válvulas estaban fijadas en formaldehído, que posteriormente evidenció ser un método inferior de preservación. Aquella serie se terminó al final de 1969 debido a fallos en las valvas como consecuencia de los métodos de preservación1O. A partir de 1991 se comenzó de nuevo a implantarlas usando métodos modernos de preservación con glutáraldehído, a muy baja presión. Se ha definido la válvula ideal como aquella que tiene unas características hemodinámicas perfectas a corto y largo plazo, que está desprovista de complicaciones y está fácilmente disponible para usar en todos los pacientes. Buscando el sustituto ideal, se ha diseñado esta válvula, al menos inicialmente, para ciertos subgrupos de pacientes. Este diseño produce una óptima hemodinámica debido a que la relación de tres valvas no coronarías evita cualquier interferencia en la función hemodinámica desde el ventriculo. Por otra parte, la eliminación del soporte y del anillo de sutura de la bioprótesis evita, en cierta medida, una obstrucción al flujo de la sangre y permite la introducción de una bioprótesis de mayor tamaño en cualquier paciente. El tamaño del orificio efectivo está magnificado, asegurando, con un tamaño apropiado de válvula, unos gradientes tan bajos o comparables a la válvula natural8-10. Los datos últimamente presentados evidencian la durabilidad superior de los homoinjertos no soportados, comparados con los soportados7. Extrapolando estos resultados a los xenoinjertos, es de suponer que la durabilidad del Modelo 300 de bravo cardiovascular será significativamente superior a la de los xenoinjertos soportados. Muchas de las válvulas implantadas del 1967 al 1969, precisaron la reoperación debido a una técnica inadecuada de preservación. En ningún caso hubo deterioro estructural de las valvas debido a la técnica de implantación o a la naturaleza del origen del compuesto valvular, sino más bien por la preservación en formaldehído. Tampoco se apreció disrupcion o dehiscencia del anillo con la técnica de sutura continua. Se reconoce, no obstante, que si existe calcificación importante que se extiende desde el anillo hacia los velos valvulares y raíz aórtica, una válvula no soportada puede estar contraindicada10. El paciente ideal para recibir un injerto libre es aquel por encima de los 60 años de edad, con valvulopatía aórtica adquirida, donde la simetría valvular trivalva no se ha perdido. Aquellos pacientes que presentan una asimetría importante de la raíz y anillo aórtico con una severa dilatación del seno no coronario o de la valva no coronaria, no presentan la situación óptima e ideal para la inserción de una válvula no soportada. Pese a que todavía no hay evidencias a largo plazo de que los injertos libres preservados en glutaraldehído tengan mejores resultados, se espera una longevidad aumentada. De momento esa esperanza se está sopesando con la inmediatez de problemas y preguntas, del día a día, que podemos ir contestando. Nuestros primeros resultados nos animan y evidencian que puede usarse en una gran variedad de situaciones clínicas excluyendo solamente los casos de paredes aórticas calcificadas. Con la técnica de sutura simple continua supraanular, no sólo no se alarga la intervención, sino que se optimiza el comportamiento hemodinámico de la válvula, al permitir tamaños mayores. Los gradientes transvalvulares postoperatorios son más bajos que los que presentan las bioprótesis soportadas convencionales. No ha habido ningún caso de regurgitación central significativa y ningún paciente ha precisado reoperación por deterioro o fallo estructural de la válvula. Los casos de regurgitación periprotésica pueden ser achacables a la técnica operatoria inicial y al hilo de sutura, por lo que últimamente hemos pasado de usar el prolene 4/0 al 3/0. Evidentemente se requiere un especial cuidado en no dañar los velos valvulares con la aguja, sutura o cualquier instrumento quirúrgico, pero no nos parece necesario tener una experiencia previa en el implante de homoinjertos.

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